COVID-19 (Coronavirus)
Historia y Antecedentes
Posteriormente, en septiembre de 2012, se identificó
en Arabia Saudí un nuevo tipo de coronavirus que fue el postre bautizado como
coronavirus del Síndrome Respiratorio
de Oriente Medio (MERS) y que motivó la emisión de otra alerta
sanitaria mundial por parte de la OMS. Parecía que el virus MERS-CoV no se transmitía fácilmente
de persona a persona y que la mayoría de personas infectadas (con origen
zoonótico) no transmitían el virus; sin embargo, se reportaron algunos casos de
transmisión entre humanos en Francia o Túnez.
Hacia finales
de 2013, se habían registrado 124 casos confirmados en Arabia Saudí, con un balance
de 52 muertes. Más tarde, a mediados de 2014, se reportaron 2 casos de
infección por este virus en EE.UU. (en profesionales de la salud que habían estado
en Arabia Saudí y volvieron a América) y, a mediados de 2015, también se
registró un brote importante en Corea del Sur (uno de los mayores fuera de
Oriente Medio), cuando un hombre que había viajado a Oriente Medio visitó 4
hospitales diferentes en Seúl para tratar su enfermedad. Hasta diciembre de
2019, se habían confirmado (por pruebas de laboratorio) un total 2.494 casos y
858 muertes por infección por MERS-CoV en un total de 27 países, lo que supone
una tasa de mortalidad del 34,4%.
El actual brote de la enfermedad por el nuevo
coronavirus o COVID-19 (siglas
que proceden del inglés coronavirus disease) surgió en la ciudad china
de Wuhan, una metrópoli de 11 millones de habitantes en la provincia de Hubei,
donde las autoridades locales inicialmente refirieron un origen desconocido del
brote, pero que posteriormente se relacionó con un gran mercado de animales vivos
y marisco de esa ciudad. Las primeras informaciones recibidas por la oficina de
la OMS en China sobre una serie de 27 casos de neumonía “de etiología
desconocida” tuvieron lugar el 31 de diciembre de 2019, identificándose como
causa el virus en cuestión el día 7 de enero; científicos de Shanghái
publicaron tres días más tarde los datos genómicos completos del nuevo
coronavirus, cuyos análisis preliminares sugerían cierta homología en
aminoácidos respecto al SARS-CoV, según la cual podría ser capaz de usar la
proteína ACE2 como receptor, con importantes implicaciones a la hora de predecir
su potencial de generar una pandemia.
El mismo día 10 de enero, la OMS publicó una serie de
orientaciones provisionales para todos los países sobre cómo prepararse ante la
posible llegada de este virus, respecto a la forma de controlar a las personas
enfermas, el análisis de muestras, el tratamiento de pacientes y el control de
la infección en centros de salud. No obstante, la trayectoria de este brote fue
imposible de predecir y, a pesar de la implementación de las estrategias
clásicas de salud pública en muchos países, el Comité de Emergencia de la OMS
lo declaró el día 30 de enero como una Emergencia
de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII), es decir, “un
evento extraordinario que constituye un riesgo para la Salud Pública de otros
Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad, que puede
exigir una respuesta internacional coordinada”.
Esta declaración de ESPI implicaba, ya a finales de
enero, que la situación era: grave, inusual o inesperada, tenía implicaciones
para la salud pública más allá de las fronteras del Estado inicialmente afectado,
y podría requerir una acción internacional inmediata. Su principal objetivo era
garantizar la seguridad sanitaria mediante la aplicación del Reglamento
Sanitario Internacional.
Etiopatogenia
Se trata de virus esféricos (de 100-160 nm de
diámetro) y con envuelta, cuyo genoma está formado por una única cadena de ARN
con polaridad positiva (+ssRNA, del inglés single-stranded positive-sense RNA)
y de aproximadamente 30.000 pares de bases (entre 26 y 32 kilobases); presenta
una capucha metilada en el extremo 5’ y una cola poliadenilada (poli-A) en el
extremo 3’ que le aporta un gran parecido al ARN mensajero del hospedador.
En líneas generales, los coronavirus inician su
replicación con la entrada de los viriones (forma infecciosa del virus) cuando
pierden su envoltura y depositan su ARN viral en el citoplasma de la célula
eucariota, donde el parecido con el ARNm del hospedador le permite adherirse
directamente a los ribosomas para su traducción. Allí, se emplea como plantilla
para traducirse directamente en la poliproteína 1a/1ab, en la cual están unidas
todas las proteínas que formarán el complejo de replicación-transcripción en
vesículas de doble membrana.
A partir de dicho complejo, se sintetizan diversos ARN
subgenómicos codificantes para los polipéptidos y proteínas (estructurales y no
estructurales) que determinan la biología del virus y la simetría helicoidal de
su nucleocápsida. Por microscopía electrónica, los viriones se reconocen por
una pequeña “corona” que presentan a su alrededor y que justifica su nombre.
Los coronavirus son virus zoonóticos, esto es,
pueden transmitirse entre animales y humanos. En líneas generales, se acepta
que los alfacoronavirus y los betacoronavirus son capaces de infectar a
mamíferos, mientras que los gammacoronavirus y los deltacoronavirus pueden
infectar a pájaros (aunque algunos de ellos también a mamíferos). Así, se ha
descrito que muchos coronavirus pueden usar a los mamíferos como reservorios
u hospedadores intermediarios, destacando entre ellos los murciélagos, en
los que se facilita la recombinación y los eventos mutagénicos conducentes a
una mayor diversidad genética de los virus. En la infección a mamíferos, los
coronavirus infectan fundamentalmente células del tracto respiratorio y el
tracto gastrointestinal.
Aspectos Clínicos
Además de las vías respiratorias superiores, el
coronavirus SARS-CoV-2 puede infectar el tracto respiratorio inferior. Los
signos y síntomas más frecuentes de la COVID-19 incluyen:
› Fiebre o historia reciente de fiebre (su tasa
de incidencia oscila en los distintos estudios entre el 47% y el 90% de los
pacientes);
› Tos seca o productiva (25-68%);
› Disnea - dificultad para respirar o sensación
de falta de aire (19-31%);
› Astenia (6-38%);
› Dolor de garganta (14-24%);
› Cefalea (14%)
› Mialgias o artralgias (5-15%);
› Escalofríos (11-27%);
› Otras manifestaciones minoritarias: náuseas o
vómitos (5-6%), diarrea (4-14%) o congestión nasal o conjuntival (5%).
En los casos más severos, la infección puede causar
bronquitis o neumonía (bien neumonía viral directa o neumonía bacteriana
secundaria), hipoxia, síndrome respiratorio agudo severo, fallo o insuficiencia
renal e incluso la muerte. Según las principales series de casos descritas a
nivel nacional e internacional, los síntomas más frecuentes (> 40%) en el
momento del ingreso hospitalario suelen ser: fiebre, astenia y tos. La
aparición de infiltrados alveolares bilaterales en radiografía de tórax es también
un singo muy común al ingreso (52-64%).
Numerosos estudios han descrito otras manifestaciones
relacionadas con distintos sistemas diferentes al respiratorio:
› Neurológicos:
mareo (6-17%), alteración del nivel de conciencia (7-20%) y, en menor
proporción (<3%), accidente cerebrovascular, ataxia, epilepsia y neuralgia.
› Oftalmológicos: puede cursar (≈10%) con ojo seco, visión borrosa o
sensación de cuerpo extraño.
› Otorrinolaringológicos: además de dolor facial y obstrucción nasal, se ha
descrito una frecuencia variable según el estudio
(5-65%) de disfunción olfatoria (hipoosmia/anosmia)
y del gusto (hipogeusia/disgeusia), siendo en muchos casos los primeros
síntomas en aparecer.
› Dermatológicos:
se han observado manifestaciones muy variadas, desde erupciones tipo rash
(sobre todo, en el tronco), erupciones urticarianas vesículosas similares a
varicela o púrpura; también pequeñas lesiones tipo sabañones en dedos de manos
y pies en niños y adolescentes sin otros síntomas.
› Hematológicos:
se han notificado fenómenos trombóticos tales como infarto cerebral,
isquemia cardiaca, muerte súbita, embolismos, trombosis venosa profunda y
hemorragias. Se ha descrito que tener antecedentes de ictus aumenta en 3 veces
el riesgo de fallecer por COVID-19, siendo los ictus asociados a la COVID-19
más graves (conllevan mayor discapacidad y mayor mortalidad).
Diagnostico
› PCR (Reacción en cadena de la polimerasa): es
la técnica de referencia. Es una técnica de biología molecular que detecta el
ARN viral desde antes (3-4 días) de que aparezcan los síntomas, alcanzando un
pico entre el 5º y el 7º día tras el inicio de los síntomas y negativizándose
habitualmente entre los 15-30 días, dependiendo de la carga viral y la gravedad
de los pacientes. La positividad de la PCR informa de una infección actual. Se
consideran muestras biológicas adecuadas para el diagnóstico, aquellas
procedentes del tracto respiratorio superior (exudado nasofaríngeo u
orofaríngeo) o del tracto respiratorio inferior (esputo o aspirado endotraqueal,
especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria grave).
› Test de
detección de antígenos: son pruebas
basadas en métodos de inmunocromatografía que permiten detectar la presencia de
proteínas virales, principalmente la proteína S.
› Test de detección de anticuerpos (IgA, IgM e IgG): la IgA es el primer anticuerpo en aparecer, a los 4-5 días del inicio de la infección; la IgM aparece a los 6-7 días del inicio de la misma y se detecta con mayor positividad a los 15 días, negativizándose alrededor del día 20 desde el inicio de los síntomas; y la IgG es el último tipo de anticuerpo en aparecer, aproximadamente a los 11-15 días del inicio de la infección, y confiere probable inmunidad de una duración aún no completamente definida. La detección de anticuerpos en muestras serológicas puede realizarse a través de técnicas de inmunocromatografía (test rápidos), ELISA o CLIA (quimioluminiscencia).
Tratamiento
› Cloroquina
e hidroxicloroquina: Estos fármacos antimaláricos y antiinflamatorios
han sido probablemente los más empleados a nivel internacional y los que más
atención han recibido durante las etapas de mayor incidencia de la pandemia. Su
uso se apoyó en que estudios in vitro sugirieron que podrían inhibir la
infección por SARS-CoV-2 a concentraciones bajas, en el rango micromolar,
actuando bien mediante el aumento del pH endosomal (requerido para la fusión
del virus con la célula) o interfiriendo con la glicosilación del receptor
celular del virus (ACE-2).
› Lopinavir/ritonavir: La asociación de
estos dos inhibidores de la proteasa del VIH fue uno de los tratamientos
recomendados desde el inicio de la epidemia de COVID-19 por las autoridades
sanitarias chinas en los protocolos para el manejo de pacientes. Sin embargo,
varios estudios clínicos pequeños empezaron a sembrar dudas sobre su eficacia hasta
que los resultados preliminares del estudio RECOVERY también han permitido descartar definitivamente cualquier eficacia
de la combinación de lopinavir y ritonavir en pacientes graves.
› Corticosteroides:
Este grupo de fármacos se ha usado a nivel hospitalario por su efecto
antiinflamatorio e inmunosupresor, que puede contrarrestar la respuesta
hiperinflamatoria en el tejido pulmonar en pacientes graves. A finales de mayo
se publicaba un estudio observacional multicéntrico que ya sugería un beneficio
al administrar de forma precoz un curso corto de metilprednisolona (0,5-1
mg/kg/día dividido en 2 dosis intravenosas durante 3 días) en pacientes con
COVID-19 severa. Por otro lado, podemos subrayar fundamentalmente los
resultados divulgados para dexametasona, es
el primer fármaco que ha demostrado ser capaz de reducir la mortalidad en
pacientes con COVID-19.
› Remdesivir:
Este análogo de nucleótido fue desarrollado inicialmente como tratamiento
para la infección por el virus del Ébola, por su capacidad para interferir con
la polimerización del ARN viral. Tras mostrar una interesante actividad in
vitro e in vivo también frente a otros virus, incluyendo el
coronavirus el MERS-CoV (frente al cual se mostró más eficaz que el tratamiento
con lopinavir/ritonavir más interferón β1b) y el SARS-CoV-2, comenzó a ser
evaluado en fases clínicas en pacientes de COVID-19. Los resultados de
remdesivir demuestran una eficacia
significativamente superior en el acortamiento del tiempo hasta mejoría clínica.
Medidas Preventivas
A nivel individual, se debe subrayar que el
cumplimiento de unas normas adecuadas de higiene, el uso correcto de
mascarilla, ventilación de interiores y la evitación de lugares donde haya acumulaciones
de personas contribuirá a prevenir la infección por SARS-CoV2. En este sentido,
es importante recordar a toda la población (especialmente si se tienen manifestaciones
compatibles con una infección respiratoria) y al personal sanitario las medidas básicas que han demostrado
su capacidad para reducir el riesgo de
transmisión de la COVID-19, entre las que se pueden destacar las
siguientes:
› Lavado de
manos: debe adoptarse la costumbre
de lavarse de forma frecuente las manos, especialmente después del contacto
directo con personas enfermas o su entorno, en los momentos en los que cambiemos
de entorno (por ejemplo, al llegar al trabajo, a casa, tras usar el baño o el
transporte público, etc.), tras tocar superficies sucias o antes de comer. Para
ello, puede utilizarse agua y jabón (método de preferencia) o soluciones
hidroalcohólicas; éstas son especialmente útiles en aquellos lugares en los que
no exista fácil acceso a un grifo con jabón, si bien en caso de que exista
suciedad visible deberá realizarse en primer lugar un lavado con agua y jabón.
Es fundamental que el lavado se haga durante al menos 20 segundos y con la
técnica apropiada que garantice la descontaminación de la piel en toda su extensión.
› Higiene
respiratoria: al toser o
estornudar, debe cubrirse la boca bien con un pañuelo desechable (y deshacerse
de él inmediatamente tras su uso) o bien con la ropa (con el codo flexionado)
para evitar la dispersión del virus. Además, hay que intentar evitar tocarse
ojos, nariz y boca con las manos.
› Separación
física interpersonal: se debe mantener
un distanciamiento entre personas de al menos 1,5 metros (preferiblemente, 2
metros), pues es la distancia que se considera segura ante el posible
desplazamiento de las gotículas de las secreciones respiratorias antes de
sedimentar.
› Uso de
mascarillas: a pesar de las
controversias iniciales, diversos estudios epidemiológicos han confirmado que
el uso adecuado de mascarillas (tapando correctamente nariz y boca) es una de
las medidas profilácticas más eficaces.
› Descontaminación
de superficies: habiéndose
descrito que el SARS-CoV-2 puede sobrevivir algunas horas sobre las
superficies, cobra relevancia la limpieza y desinfección frecuente de
superficies susceptibles de ser medio de transmisión del virus (por ejemplo,
pantallas teléfonos móviles, teclados de ordenador, barandillas, mesas, pomos
de las puertas, etc.), tanto en los domicilios como en los centros de trabajo.
La Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA) indica que tanto el hipoclorito
de sodio (lejía doméstica) diluido en agua al 0,1-0,5% como el etanol diluido
al 62-70% se muestran eficaces en la inactivación del virus y pueden ser los
productos de elección en desinfección en el ámbito del hogar o los lugares de
trabajo.
Desde el inicio de la aparición del SARS-CoV-2, a nivel mundial se está trabajando en el desarrollo de una vacuna efectiva y segura contra el virus, y los esfuerzos se han enfocado en la proteína S, que es la que se une al receptor celular, la ACE2, en los pulmones. Entre las opciones se encuentran las que utilizan la proteína S recombinante purificada y fragmentos de mRNA o DNA de la proteína S que puedan inducir la formación de anticuerpos. Entre las vacunas disponibles están:
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