Tétanos, Difteria y Tosferina
Fisiopatología
Las esporas de C. tetani generalmente
entran a través de heridas contaminadas. Las manifestaciones del tétanos son
causadas por una exotoxina (tetanoespasmina), que se produce cuando las
bacterias se degradan. La toxina entra en las terminaciones nerviosas
periféricas, se une irreversiblemente allí, entonces viaja en dirección retrógrada
a lo largo de los axones y las sinapsis, y en última instancia entra en el
sistema nervioso central.
Como consecuencia, se bloquea la liberación de los
transmisores inhibidores en las terminaciones nerviosas, lo que produce una
estimulación muscular sin oposición por acetilcolina y espasticidad tónica
generalizada, en general con convulsiones tónicas intermitentes sobreimpuestas.
La desinhibición de las neuronas autónomas y la pérdida del control de la
secreción suprarrenal de catecolaminas generan inestabilidad autónoma y un
estado hipersimpático. Una vez unida, la toxina no puede neutralizarse.
Signos y síntomas
El período de incubación oscila entre 2 y 50 días
(promedio, entre 5 y 10 días). Los síntomas del tétanos incluyen
- Rigidez
mandibular (más frecuente)
- Dificultades
para deglutir
- Inquietud
- Irritabilidad
- Rigidez del
cuello, los brazos o las piernas
- Cefalea
- Odinofagia
- Espasmos
tónicos
Más adelante, los pacientes experimentan dificultades
para abrir la mandíbula (trismo).
Espasmos
El espasmo de los músculos faciales produce una
expresión característica con sonrisa fija y elevación de las cejas (risa
sardónica). Puede haber rigidez o espasmo de los músculos abdominales,
cervicales y dorsales, y a veces opistótonos (rigidez generalizada del cuerpo
con arqueo de la espalda y la nuca). El espasmo de los esfínteres causa
retención urinaria o estreñimiento. La disfagia puede interferir sobre la
nutrición.
Los espasmos tónicos dolorosos generalizados
característicos, asociados con sudoración profusa, se desencadenan ante
alteraciones menores del ambiente como una corriente de aire, un ruido o un
movimiento. El estado mental del paciente suele ser lúcido, pero tras varios
espasmos puede entrar en coma. Durante los espasmos generalizados, los
pacientes son incapaces de hablar o de gritar debido a la rigidez de la pared
torácica o al espasmo de la glotis. Rara vez las fracturas se deben a espasmos
sostenidos.
Los espasmos también interfieren sobre la respiración
y causan cianosis o asfixia fatal.
Tétanos localizado
En el tétanos localizado se produce una espasticidad
de los músculos cercanos a la herida por donde ingresó la toxina, aunque no
trismo; la espasticidad puede persistir semanas.
Tétanos neonatal
El tétanos neonatal suele ser generalizado y a menudo
es fatal. Con frecuencia se inicia en un muñón umbilical mal higienizado en
niños nacidos de madres con escasa inmunidad. El desarrollo de la enfermedad
durante las primeras 2 semanas de vida se caracteriza por rigidez, espasmos y
falta de deseo de alimentación. Los niños que sobreviven pueden presentar una
sordera bilateral.
Diagnóstico
- Evaluación
clínica
Se debe considerar el tétanos cuando los pacientes
tienen espasmos o rigidez muscular repentina e inexplicable, especialmente con
antecedentes de una herida reciente o factores de riesgo para tétanos.
El tétanos puede confundirse con una
meningoencefalitis de origen bacteriano o viral, pero la siguiente combinación
sugiere tétanos:
- Un sistema
sensorial indemne
- Líquido
cefalorraquídeo normal
- Espasmos
musculares
El trismo debe distinguirse del absceso periamigdalino
o retrofaríngeo o de otra causa local. Las fenotiazinas pueden inducir una
rigidez semejante al tétanos (reacción distónica, síndrome neuroléptico
maligno).
A veces, C. tetani puede cultivarse
de la herida, pero el cultivo no es sensible; solo el 30% de los pacientes con tétanos
tienen cultivos positivos. Además pueden obtenerse cultivos falsos positivos en
pacientes sin tétanos.
Tratamiento del
espasmo muscular
Se administran fármacos para tratar los espasmos.
Las benzodiazepinas son los
medicamentos estándar para controlar la rigidez y los espasmos. Un
neurotransmisor endógeno inhibidor, el ácido gamma-aminobutírico (GABA), en el
receptor de GABAA.
El diazepam puede ayudar a controlar las
convulsiones, contrarresta la rigidez muscular e induce sedación. La
dosificación varía y requiere titulación minuciosa y observación estricta. Los
casos más graves pueden requerir entre 10 y 20 mg por vía intravenosa cada 3
horas (sin superar 5 mg/kg). Los casos menos graves pueden controlarse con 5 a
10 mg por vía oral cada 2 a 4 horas. La dosificación varía según la edad:
- Niños > 30
días y < 5 años: 1 a 2 mg por infusión intravenosa lenta o IM, que se
repite cada 3 a 4 horas según sea necesario
- Niños ≥ 5
años: entre 5 y 10 mg por vía intravenosa o IM cada 3 a 4 horas
- Adolescentes:
5 mg IV, repetidos cada 2 a 6 horas según sea necesario (pueden requerirse
dosis altas)
- Adultos:
entre 5 y 10 mg IV cada 4 a 6 horas o hasta 40 mg/hora en goteo
intravenoso
El diazepam es el fármaco más usado, pero
el midazolam (adultos, entre 0,1 y 0,3 mg/kg/hora por infusión
intravenosa y en niños, 0,06 a 0,15 mg/kg/hora por vía intravenosa) es
hidrosoluble y es el preferido en pacientes que requieren tratamiento
prolongado. El midazolam reduce el riesgo de acidosis láctica causada
por el solvente propilenglicol, contenido en el diazepam y el lorazepam,
y disminuye el riesgo de acumulación de metabolitos durante un período
prolongado, con producción de coma.
Las benzodiazepinas pueden no evitar los espasmos
reflejos y, para lograr una respiración eficaz, puede ser necesaria la
administración de bloqueantes neuromusculares, como 0,1 mg/kg de vecuronio por
vía intravenosa u otros fármacos paralizantes y asistencia respiratoria
mecánica. El pancuronio se empleó con este fin, pero puede empeorar la
inestabilidad autónoma. El vecuronio carece de efectos adversos
cardiovasculares, pero su duración es breve. Los fármacos de mayor duración (p.
ej., pipecuronio, rocuronio) también son útiles.
Tratamiento de la
disfunción autónoma
Puede administrarse morfina cada 4 a 6 horas para
controlar la disfunción autónoma, en especial la cardiovascular, con dosis
diarias totales de entre 20 y 180 mg.
No se recomiendan betabloqueantes de larga duración
como el propanolol. La muerte súbita de origen cardíaco es característica del
tétanos, y los beta-bloqueantes pueden aumentar el riesgo; no obstante,
el esmolol es un beta-bloqueante de acción breve que se empleó con
éxito en estos pacientes. También se ha usado atropina IV en altas dosis; el
bloqueo del sistema nervioso parasimpático reduce significativamente la
sudoración y las secreciones. Se informaron tasas de mortalidad más bajas en
pacientes tratados con clonidina que con la terapia convencional.
La administración de dosis de sulfato de magnesio que
mantengan concentraciones séricas entre 4 y 8 mEq/L (p. ej., 4 g en bolo
seguidos de 2 a 3 g/hora mediante infusión IV continua) ejerce un efecto
estabilizador, dado que elimina la estimulación catecolaminérgica. El reflejo
rotuliano se usa para determinar la presencia de sobredosis. Puede estar
comprometido el volumen corriente, por lo cual debe tenerse preparado un acceso
inmediato a la asistencia respiratoria.
Difteria
La difteria es una enfermedad infecciosa causada por
la bacteria Corynebacterium diphtheria, que infecta principalmente la garganta
y las vías respiratorias superiores, y produce una toxina que afecta a otros
órganos. La difteria se puede adquirir:
- Por contagio directo: a partir de las gotitas
respiratorias que eliminan al toser o al estornudar las personas
infectadas o los portadores sin síntomas.
- Por contagio indirecto: A través de objetos contaminados. Es
una vía de transmisión infrecuente.
Las lesiones cutáneas también son una fuente de
infección, sobre todo en los climas tropicales. La difteria puede producirse en
cualquier época del año con un aumento de la incidencia en los meses más fríos.
Manifestaciones clínicas
El tiempo que transcurre desde que se tiene el
contacto con la bacteria hasta que aparece la difteria (periodo de incubación)
es de 2 a 5 días. El grado de afectación depende del estado de inmunidad, es
decir de las defensas de la persona contagiada. Las personas vacunadas también
pueden padecer la enfermedad aunque de forma más leve. Las formas de
presentación más frecuentes de la difteria son:
- Difteria respiratoria: La mayor parte de los pacientes
con difteria respiratoria comienzan con dolor de garganta, fiebre menor de
38 °C, malestar general, dificultad al tragar, pérdida de apetito y
ronquera si se afecta la laringe.
La faringe aparece enrojecida y a los 2 ó 3 días
pueden aparecer placas grisáceas y blanquecinas que van aumentando de tamaño
para formar falsas membranas (pseudomembranas) duras, de color gris, que se
adhieren sobre todo a faringe, amígdalas, laringe y/o nariz. Si se extienden
pueden afectar también a la tráquea.
La afectación de la nariz puede ser leve o moderada y
puede producir sangrado con las secreciones nasales. A diferencia de las
“placas” que se forman en las amígdalas o en la faringe como consecuencia de
otras infecciones, las falsas membranas de la difteria están fuertemente
adheridas a estas zonas y al intentar quitarlas se puede producir sangrado.
En los casos graves se observan ganglios (adenopatías)
e inflamación de la parte delantera del cuello, lo que puede producir el
aspecto de “cuello de toro”. La inflamación del cuello y la dificultad
respiratoria son signos de mal pronóstico.
- Difteria cutánea: Generalmente se debe a una
infección de una lesión previa de la piel (herida, eczema, o
psoriasis) por Corynebacterum diphteriae. En el trópico es más frecuente
que la difteria respiratoria. El paciente suele acudir al médico por
presentar úlceras con una base grisácea que no terminan de cicatrizar,
sobre todo en las extremidades. Las lesiones no suelen exceder los 5 cm.
Complicaciones:
Las complicaciones más frecuentes de la difteria se
deben a:
- Aumento de la
extensión de las falsas membranas, lo que produce una obstrucción de las
vías aéreas. Los niños son especialmente susceptibles debido al pequeño
tamaño de sus vías aéreas. Esta obstrucción puede producir dificultad
respiratoria grave.
- Diseminación
de la toxina diftérica a través de la sangre.
- Inflamación
del corazón (miocarditis), es la complicación más
frecuente y es proporcional a la gravedad de la enfermedad local. Es un
signo de mal pronóstico.
- Afectación
del sistema nervioso. Sucede en el 5 % de los pacientes, sobre todo en los
casos graves de difteria. Puede producir parálisis de alguna zona de la
garganta (del paladar blando o de la faringe), parálisis de los nervios
craneales (afectando a la movilidad de los ojos, de la cara o parálisis de
la laringe) o parálisis de otros nervios del cuerpo.
- Afectación
del riñón.
Diagnostico
Se llevará
a cabo un examen físico y se observará el interior de la boca. Esto puede
revelar una cubierta de color gris a negro (seudomembrana) en la
garganta, inflamación de los ganglios
linfáticos e
hinchazón del cuello o las cuerdas vocales.
Los
exámenes empleados pueden incluir:
- ·
Tinción
de Gram o cultivo de exudado faríngeo para
identificar la bacteria
- ·
Análisis
de la toxina (para detectar la presencia de la toxina producida por la
bacteria)
- · Electrocardiograma (ECG)
Tratamiento
El
tratamiento probablemente se empiece de inmediato, incluso antes de que regresen
los resultados del examen. La antitoxina diftérica se administra como inyección
intramuscular o a través de una IV (línea intravenosa). Luego se trata la
infección con antibióticos, como penicilina y eritromicina.
Otros
tratamientos pueden incluir:
- ·
Líquidos por vía
intravenosa (IV)
- ·
Oxígeno
- ·
Reposo en cama
- ·
Monitoreo cardíaco
- ·
Inserción de un
tubo de respiración
- · Corrección de las
obstrucciones de las vías respiratorias
Las
personas asintomáticas que portan la difteria deben recibir tratamiento con
antibióticos.
Tosferina
La tos ferina (pertusis) es una infección de las vías
respiratorias sumamente contagiosa. En muchas personas se caracteriza por una
tos seca intensa seguida de sonidos agudos al inhalar que parecen chillidos. Antes
de que se desarrollara la vacuna, la tos ferina era considerada una enfermedad
de la infancia. Ahora la tos ferina afecta principalmente a los niños que no
han completado el esquema de vacunación y a los adolescentes y adultos que han
perdido la inmunidad.
Signos y síntomas
Los síntomas de la tosferina por lo general aparecen
dentro de los 5 a 10 días después de estar expuesto a la enfermedad. Algunas
veces pueden pasar hasta 3 semanas antes de que aparezcan los síntomas de la
tosferina.
Esta enfermedad suele comenzar con síntomas parecidos
a los del resfriado y tal vez una tos leve o fiebre. En los bebés, la tos puede
ser mínima o incluso estar del todo ausente. Los bebés pueden presentar un
síntoma llamado “apnea”. La apnea es una pausa que se produce en el patrón de
respiración del niño. La tosferina es más peligrosa en los bebés. Alrededor de
la mitad de los bebés menores de 1 año que contraen la enfermedad necesitan
atención médica en el hospital.
Los primeros síntomas pueden durar de 1 a 2 semanas y
suelen incluir:
- Moqueo
- Fiebre baja
(generalmente mínima durante todo el curso de la enfermedad)
- Tos leve
ocasional
- Apnea: una
pausa en la respiración (en los bebés)
En sus primeras etapas, la tosferina no parece ser
algo más que un resfriado común. Por ese motivo, los profesionales de atención
médica a menudo solo la presumen o diagnostican cuando aparecen los síntomas
más graves.
Después de 1 a 2 semanas, y a medida que la enfermedad
evoluciona, pueden aparecer los síntomas típicos de la tosferina. Estos
incluyen:
- Paroxismos
(accesos) de mucha tos rápida seguida de un sonido de respiración forzada
y de alta frecuencia (whoop).
- Vómitos
durante o después de los accesos de tos.
·
Agotamiento (mucho
cansancio) después de los accesos de tos
La tosferina puede causar una tos violenta y rápida
que se repite una y otra vez hasta que no queda aire en los pulmones. Cuando no
hay más aire en los pulmones, esto provoca una inspiración ruidosa. Esta tos
extrema puede causar vómitos y mucho cansancio. Aunque después de un acceso de
tos la persona frecuentemente queda exhausta, es normal que entre un acceso y
el otro parezca estar bastante bien.
Los accesos de tos pueden ocurrir con más frecuencia
durante la noche, y se hacen más comunes y más fuertes a medida que la
enfermedad evoluciona. Estos accesos pueden producirse por hasta 10 semanas o
más. En China, la tosferina es conocida como “la tos de los 100 días”.
Cuando la enfermedad es más leve (menos grave), es
común que no provoque el sonido de respiración forzada. Por lo general, la
infección es más leve en los adolescentes y los adultos, especialmente en
quienes se aplicaron la vacuna contra la tosferina.
Complicaciones:
Bebés y niños
La tosferina (tos convulsiva o pertussis)
puede causar serias y a veces mortales complicaciones en los bebés y niños
pequeños, especialmente en aquellos que no tienen todas las vacunas.
Alrededor de la mitad de los bebés menores de 1 año
que contraen tosferina necesitan recibir atención médica en el hospital.
Mientras más pequeño sea el bebé, mayores serán las probabilidades de que
necesite tratamiento en un hospital. De los bebés con tosferina que reciben
tratamiento en un hospital:
- Cerca de 1 de
cada 4 (23 %) contrae neumonía (infección pulmonar).
- Cerca de 1 de
cada 100 (1.1 %) tendrá convulsiones (sacudidas violentas e
incontrolables).
- Cerca de 3 de
cada 5 (61 %) tendrán apnea (la respiración es lenta o se detiene).
- Cerca de 1 de
cada 300 (0.3 %) tendrá encefalopatía (enfermedad del cerebro).
- Cerca de 1 de
cada 100 (1 %) morirá.
Adolescentes y adultos
Los adolescentes y adultos también pueden presentar
complicaciones por la tosferina, pero estas suelen ser menos graves en este grupo
de edad, especialmente en aquellos que han sido vacunados contra la tosferina.
Las complicaciones en los adolescentes y adultos a menudo son causadas por la
misma tos. Por ejemplo, la persona puede desmayarse o romperse (fracturarse)
una costilla durante accesos violentos de tos.
En un estudio, menos de 1 de cada 20 (5 %)
adolescentes y adultos con tosferina necesitó atención médica en un hospital. A
1 de cada 50 (2 %) de esos pacientes se le diagnosticó neumonía (infección de
los pulmones). En otro estudio, las complicaciones más comunes fueron:
- Pérdida de
peso en 1 de cada 3 adultos (33 %).
- Pérdida del
control de la vejiga en 1 de cada 3 adultos (28 %).
- Desmayos en 3
de cada 50 adultos (6 %).
- Fractura de
costillas debido a la intensa tos en 1 de cada 25 adultos (4 %).
.
Diagnóstico De Laboratorio De Infecciones Por B. Pertussis
·
Cultivo: El cultivo de Bordet-Gengou ha sido la forma de
diagnóstico tradicional, pero se ha ido abandonando por diversas razones, como
la escasa sensibilidad (< 25%), muy influenciable por la calidad de la toma
de la muestra y rapidez en la siembra, así como la tardanza para los resultados
(7-10 días).
·
lnmunofluorescencia
directa (ID): en muestra
nasofaríngea Aunque es una técnica rápida y sencilla presenta deficiencias de
sensibilidad y especificidad por lo que no se acepta como método diagnóstico de
tos pertusoide.
·
Serología: Los métodos de ELISA permiten detectar anticuerpos
frente a diferentes antígenos de Bordetella. En general, las clases de
anticuerpos más utilizadas con fines diagnósticos son IgG e IgA. Los
anticuerpos IgM parecen carecer de especificidad. Una ventaja teórica de la
detección de IgA radica en que estos anticuerpos raramente aparecen tras la
vacunación. Sin embargo, su sensibilidad es menor que la de la detección de
IgG.
Los métodos de ELISA son ideales para la realización
de estudios epidemiológicos. Su principal desventaja es la ausencia de un
marcador serológico que pueda distinguir absolutamente entre la respuesta a la
vacunación de la respuesta a la infección y el hecho de que se desconozca el
nivel de anticuerpos definitivamente relacionado con la inmunidad. El
diagnóstico de casos esporádicos se basa en la titulación en una única muestra
de suero (títulos elevados respecto a la población general), con sensibilidad y
especificidad próximos al 90%. Esta estrategia es especialmente apta para el
diagnóstico de niños mayores de un año, adolescentes y adultos.
En recién nacidos pueden surgir problemas por la
interferencia de los anticuerpos maternos. En esta situación se ha aplicado la
comparación de los títulos entre los lactantes y sus madres. La serología puede
resultar especialmente útil tras el tratamiento antibiótico y cuando el cultivo
y PCR no se encuentren disponibles o aporten resultados negativos.
·
Reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) Su empleo con
muestras respiratorias se ha ido generalizando en los últimos años, sobre todo
mediante la técnica de PCR en tiempo real. La mayor rapidez y sensibilidad de
la técnica respecto al cultivo ayudan drásticamente en la toma precoz de
decisiones terapéuticas y preventivas. Se recomienda la recogida de la muestra
con un hisopo de dacron.
Actualmente se puede identificar la Bordetella, sea B.
pertussis o B. parapertussis, incluso en pacientes con tratamiento antibiótico,
pero la sensibilidad disminuye con el paso de los días. También es menor su
sensibilidad en niños y adultos que han recibido dosis de vacuna antipertúsica
Vacuna Contra
Difteria, Tos Ferina Y Tétanos (DPT).
La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetánico y
diftérico) y una fracción completa o celular del componente pertussis,
absorbidos a un adyuvante, generalmente hidróxido o fosfato de aluminio. Una dosis
de DPT contiene 20 Lf de Toxoide Diftérico, 10 Lf de Toxoide Tetánico y 16
Unidades Opalescentes de bacilos muertos (célula completa de Bordetella
pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensión.
El esquema recomendado de la vacuna para tétanos y
difteria tiene una eficacia del 95 % al 98 % mientras que para la tos ferina es
del 70 % a 85%, siendo más eficaz la vacuna de célula completa, de allí que se recomiende
su aplicación en poblaciones endémicas sobre la DPT acelular a pesar de los
ESAVI.
Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en
el componente pertussis, el cual puede contener toda la carga antigénica del
bacilo conformando la vacuna completa (DPT) que es la que tenemos disponible
dentro del PAI. La otra forma es la DPaT, la cual contiene los siguientes
componentes antigénicos, a saber:
• Toxina pertussis.
• Hemaglutinina filamentosa (FHA).
• Proteínas de superficie.
• Pertactina.
• Fimbria – 2.
• Fimbria – 3.
La DPaT tiene la ventaja de reducir los efectos
adversos derivados del componente completo de la pertussis guardando una
eficacia similar, sin embargo se han descrito ESAVI como eritema, edema y dolor
en el sitio de la aplicación asociadas a fiebre en un número mayor al habitual
cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPaT.
No se recomienda intercambiar las vacunas de DPaT de
las diferentes casas fabricantes pues no existe evidencia que sustente tal
práctica.
Indicaciones
La cuarta dosis debe administrarse un año después de
la tercera dosis, siempre y cuando hayan transcurrido 6 meses desde la tercera
dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15
a 18 meses. A partir de los 6 años de edad y con refuerzos cada 10 años no es
necesaria la vacunación para Bordetella pertussis, razón por la cual se aplica
la vacuna Td (tétanos y difteria).
Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe
ser lechoso y su aspecto similar a motas de algodón. Antes de su aplicación
debe lograrse una mezcla homogénea.
ESAVI y
contraindicaciones
Los ESAVI son debidos al componente celular de la
pertussis, ocurren en los primeros 7 días posteriores a la vacunación y
comprenden:
• Fiebre persistente de 38.5° C o más
• Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la
dosis previa (convulsiones febriles simples y complejas)
• Llanto inusual sin causa aparente
• Estado de choque o colapso
• Trombocitopenia
En estos casos se recomienda continuar el esquema con
TD pediátrico o la vacunación con DPaT. En niños mayores de 7 años o en casos
de brote, se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetánico diftérico de tipo
adulto.
Son más raras pero pueden ocurrir la reacción
anafiláctica y la encefalopatía postvacunal, en los primeros 7 días siguientes
a la aplicación (0 – 10,5 casos por millón de aplicaciones), siendo estas las
dos condiciones en que se contraindica la vacunación con DPT.
Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen
contraindicaciones absolutas para la vacunación.
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